A mucocele biliar (MB) é atualmente muito prevalente e uma das doenças da vesícula biliar (VB) mais importantes, devido à sua alta morbidade e mortalidade em cães. Em gatos, é descrita muito raramente. A doença é relativamente nova, aumentando sua incidência a partir dos anos 2000. A razão da alta prevalência atual é desconhecida, porém, o emprego mais rotineiro da ultrassonografia abdominal pode ter favorecido o diagnóstico, mas isoladamente não explica o aumento da prevalência¹.

A MB está entre as doenças de maior destaque da VB sendo causa frequente de obstrução biliar extra-hepática, distensão grave da VB com ruptura e extrusão do conteúdo biliar para a cavidade abdominal, peritonite biliar, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse, pancreatite, falência de múltiplos órgãos e óbito^1,5.

É uma doença prevalente em cães de meia idade a idosos e caracteriza-se pelo acúmulo atípico de bile espessa semissólida com muco em excesso, levando a distensão progressiva da VB com risco aumentado de evoluir para pontos de necrose na parede e ruptura.  O presente artigo abordará recentes atualizações sobre etiopatogenia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento da mucocele biliar⁷.

Não há uma causa bem estabelecida para a MB, entretanto aspectos genéticos raciais e endocrinopatias apresentam forte correlação com a doença. Ocorre mais comumente em cães idosos. As raças pequenas são mais acometidas. Raças como Spitz alemão, Schnauzer, Pastor de Shetland, Chihuahua e Cocker spaniel inglês são consideradas de maior predisposição^1,5.

Estudos identificaram que a formação de mucocele está associada à secreção excessiva de MUC5AC e MUC5AB, que são subtipos de mucina formadora de gel que não conseguem se hidratar e têm dificuldade de dispersão e solubilização, contribuindo para a formação de um emaranhado de proteínas que torna a bile mais viscosa e acumula-se na vesícula biliar¹. Esta observação lembra muito as propriedades do muco no contexto da fibrose cística em humanos, onde há uma falha em manter a composição fluida, iônica e ácido-base da superfície da mucosa. A razão exata desta falha é desconhecida¹.

As doenças endócrinas são fatores predisponentes para a formação da mucocele, dentre elas o hipercortisolismo e o hipotireoidismo. O hipercortisolismo aumenta a chance de mucocele em 29 vezes e o hipotireoidismo 3 vezes mais.  No hipercortisolismo a hipótese da mudança de composição dos ácidos biliares hidrofílicos em hidrofóbicos pode atuar como um estímulo maior para a hipersecreção de mucina pelo epitélio vesicular. O efeito imunossupressor do cortisol aumentado pode favorecer infecções em vias biliares como a colecistite. Presença de bactérias é relatada em torno de 20% dos casos. No hipotireoidismo em humanos, pode ter relação com o tônus do esfíncter de oddi. A tiroxina estimula o relaxamento do esfíncter e sua diminuição aumenta o tônus, favorecendo colestase e consequentemente mais estímulo para produção de mucina⁵.  

As dislipidemias com aumento do colesterol associadas a endocrinopatias ou secundárias a dieta rica em gorduras ou dislipidemias primárias podem favorecer formação de mucocele. O excesso de colesterol na bile e maior concentração de ácidos biliares hidrofóbicos pode ser um fator irritante para a mucosa e predispor esta condição. A hipertrigliceridemia em schnauzers foi associada a hipomotilidade da VB e maior probabilidade de MB^1,7.

A deficiência de vitamina D₃ foi relacionada com a MB. Achados revelam que cães com mucocele biliar expressam concentrações séricas significativamente mais baixas de vitamina D do que cães saudáveis. Entretanto, a relação dos baixos níveis desta vitamina com a MB é incerta³.

Um estudo relatou que cães pastores de shetland tratados com imidacloprida eram 9,3 vezes mais propensos a terem MB⁵.

A colecistite bacteriana e obstruções parciais do ducto cístico por cálculos, estenoses por neoplasia ou pólipos são causas de MB em seres humanos⁵.

Finalmente, a formação de lama biliar, achado comum em animais idosos provavelmente associado a hipomotilidade da vesícula biliar com redução da fração de ejeção pós-prandial, contribui para estase biliar, irritação da mucosa e pode favorecer a progressão para mucocele^1,5.

Na verdade, não existe um fator único conhecido como causa de MB e sim fatores predisponentes como os citados acima.

Os sinais clínicos dependem da presença ou não de complicações como obstrução biliar total ou parcial extra-hepática, ruptura da VB e peritonite. Muitas vezes, são pacientes assintomáticos ou com sinais inespecíficos que passam por ultrassonografia abdominal e acabam identificando a MB de forma incidental. Os sinais mais comuns quando presentes são os de letargia, anorexia, vômitos e icterícia e dor abdominal em uma menor parcela dos casos, porém são os mais graves e com maior probabilidade de mortalidade⁷.

Os achados laboratoriais mais frequentemente encontrados são a hiperbilirrubinemia, hipercolestorelemia, hipertrigliceridemia, aumento das enzimas hepáticas, principalmente fosfatase alcalina e GGT. Leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda é encontrado nos casos mais complicados⁵.

A ultrassonografia abdominal é fundamental para o diagnóstico. Os achados típicos revelam VB distendida preenchida por material luminal imóvel hiperecóico com padrão estrelar estriado, lembrando a fruta Kiwi partida circundada por camada hipoecoica adjacente a parede mucosa representando possível hiperplasia mucinosa cística. Pela imagem ultrassonográfica, a MB é classificada em 6 estágios de graus 1 a 6.

• Grau 1 representa a bile ecogênica imóvel;
• Grau 2 é o início do padrão estrelar;
• Grau 3 é o padrão estrelar completo;
• Grau 4 mistura o padrão estrelar com aspecto de kiwi;
• Grau 5 lembra a formação e organização do kiwi;
• Grau 6 apresenta aspecto clássico semelhante ao kiwi partido.

Entretanto, estes graus não necessariamente se correlacionam com as manifestações clínicas e gravidade^2,4,5.

A ultrassonografia abdominal é o método de eleição para o diagnóstico de MB, porém é pouco sensível para detectar ruptura da VB. Nos casos de ruptura da VB, o líquido livre no abdômen deve ser coletado para análise. A mensuração de bilirrubina no líquido peritoneal maior que a concentração plasmática sugere ruptura da VB, de forma análoga a concentração de ureia e creatinina no líquido peritoneal em casos de uroperitônio^2,4,5.

Ainda na ultrassonografia, pode ser calculada a fração de ejeção da VB, que consiste em determinar o seu volume após jejum de 12 horas e, na sequência, uma e duas horas após a alimentação. A hipomotilidade favorece a formação de lama e pode favorecer a MB. O aumento do tempo de contato dos sais biliares, principalmente hidrofóbicos, diretamente com a mucosa estimula a secreção de muco por meio da hiperplasia das células mucosecretoras da mucosa, processo conhecido como hiperplasia mucinosa cística e importante na formação da MB^1,4.

O tratamento definitivo da MB é cirúrgico pela técnica de colecistectomia. Tanto humanos como animais se adaptam relativamente bem sem a VB. A cirurgia consiste em ligar o ducto cístico e retirar a VB inteira, realizando o descolamento da porção aderida ao parênquima hepático. Esse é um processo de dificuldade na cirurgia e risco de complicações com hemorragias e ruptura da VB. A cirurgia pode ser realizada por laparotomia aberta convencional ou pela técnica de videolaparoscopia de forma menos invasiva e com recuperação mais rápida do paciente no pós-operatório^1,7.

Existe risco de mortalidade mais acentuado nos primeiros 14 dias de pós-cirúrgico. As taxas de mortalidade variam de aproximadamente 5 % a 23% e se relacionam fortemente com condição pré-cirúrgica do paciente.  Os animais sintomáticos com icterícia, vômitos, obstrução biliar extra-hepática, ruptura e peritonite biliar são os que terão maiores chances de desenvolver complicações cirúrgicas e óbito. Portanto, é importante enfatizar que o tratamento cirúrgico com profissional capacitado seja realizado antes do paciente se tornar sintomático. Nessa situação, o prognóstico a longo prazo é melhor^1,7.

O tratamento não cirúrgico da MB é incerto. Um estudo avaliou 33 cães com tratamento clínico e estes animais tiveram sobrevida média de 1300 dias em comparação aos que realizaram tratamento cirúrgico, com média de sobrevida maior, de 1802 dias¹.

Há poucos relatos de resolução de MB com tratamento clínico. Geralmente, são utilizadas combinações de dietas com menor teor de gordura, ácido ursodexoxicólico, S-adenosilmetionina (SAMe), silimarina, ácidos graxos ômega 3 e antibioticoterapia em casos de colecistite. Tratar a doença de base pode trazer benefícios e, no caso de hipotireoidismo, há relato de dois casos com resolução completa da MB após tratamento com a levotiroxina⁶ e de resolução parcial em 4 de 15 cães com hipercortisolismo após 6 meses de tratamento com o trilostano^1,5.

O manejo nutricional é importante no contexto da MB, considerando principalmente o papel da hipercolestorelemia. Nesse sentido, dietas com baixo teor de gordura ou ricas em fibras são as mais indicadas, sobretudo em pacientes com síndrome metabólica, endocrinopatias e obesidade. Para situações não responsivas a dieta, indica-se a suplementação de ácidos graxos ômega 3 e fármacos antilipemiantes, como os fibratos na hipertrigliceridemia (ex: bezafibrato 2,5 a 5 mg/kg , BID, junto com o alimento) e a ezetimiba para hipercolesterolemia (ex: ezetimiba 0,1 a 0,2 mg/kg ou 5 mg ou 10 mg/animal), além do tratamento específico da causa de base como as endocrinopatias^1,5.

A MB deve ser considerada no diagnóstico diferencial de cães, principalmente idosos, com sinais clínicos gastrointestinais e suspeita de alterações hepatobiliares.

A ultrassonografia abdominal é o exame de eleição para o diagnóstico.

O tratamento cirúrgico antes das manifestações clínicas é o mais indicado e com maiores chances de sucesso.

O manejo nutricional é fundamental em todos os casos.