As manifestações clínicas gastrointestinais como êmese e/ou diarreia estão entre os motivos mais frequentes de consulta veterinária em cães e gatos. O manejo nutricional é parte essencial do tratamento em todos os casos, muitas vezes como protagonista nas enteropatias responsivas a dieta e/ou coadjuvante nas demais formas da doença.  O papel suporte do alimento na maioria das enteropatias já é bem estabelecido há várias décadas, porém, nos últimos anos, é crescente as evidências de casos responsivos exclusivamente a mudanças dietéticas em 50 a 70% dos casos de enteropatias crônicas em cães (DUPOUY-MANESCAU et al., 2024). O presente artigo traz atualizações sobre as formas de apresentação clínica, diagnóstico e tratamento com foco na nutrição.

As enteropatias crônicas são caracterizadas por sinais gastroentéricos crônicos contínuos ou intermitentes há mais de 3 semanas em que as causas infecciosas, parasitárias, metabólicas e neoplásicas tenham sido excluídas. Portanto, esse é um diagnóstico de exclusão que não tem um teste diagnóstico único confirmatório. Mesmo que tenha resultado de inflamação na biopsia intestinal, será necessária a exclusão de outras causas e doenças que provocam inflamação intestinal como as infecciosas, parasitárias, entre outras (ALLENSPACH & MOCHEL, 2022).

O termo doença inflamatória intestinal veio da medicina humana e ainda é usado para se referir a essa doença que, em humanos, têm carácter autoimune bem conhecido e relacionado a defeitos genéticos do sistema imunológico e perda da tolerância a antígenos possivelmente da alimentação ou da própria microbiota intestinal.  Como resultado, inicia-se uma resposta inflamatória descontrolada e contínua que leva à inflamação persistente da mucosa gastrointestinal e aparecimento dos sinais clínicos gastrointestinais. Etiopatogenia similar e multifatorial relacionada a fatores da dieta, genética e ambiente também é proposta nos animais (DANDRIEUX, 2016).

Em cães, o caráter autoimune e a necessidade de imunossupressores no tratamento é menor do que frequentemente é visto em humanos. Em cães, a maioria dos casos são controlados com intervenções dietéticas e mudanças do microbioma intestinal. Portanto, o termo enteropatia crônica parece mais apropriado como diagnóstico no cenário clínico já que nem todos os casos demandam imunossupressão como na doença inflamatória intestinal humana. Quando realizadas biopsias intestinais confirmando inflamação, a condição pode ser denominada enteropatia inflamatória crônica (DANDRIEUX,  2016, ZIESE, & SUCHODOLSKI, 2021).

A abordagem inicial diagnóstica e terapêutica nos pacientes suspeitos de enteropatia crônica e principalmente estáveis clinicamente engloba testes com dietas preferencialmente de proteínas hidrolisadas ou inéditas. Considerando a resposta terapêutica, as enteropatias crônicas são classificadas como:

1. Responsivas a dieta. O subtipo mais prevalente;
2. Responsivas a modulação do microbioma intestinal (provocado pela dieta, nutracêuticos, simbióticos, transplante de microbiota fecal ou menos frequentemente antibióticos);
3. Responsivas a imunossupressores (glicocorticoides, ciclosporina e/ou outros);
4. Enteropatias não responsivas quando falham em responder a todos os tipos de tratamento anteriores representando 10 a 15% dos casos (Figura 1) (KATHRANI, 2021, ALLENSPACH & MOCHEL,  2022).

A classificação histopatológica é estabelecida de forma descritiva nas biopsias intestinais conforme o segmento representado. Enterite para intestino delgado ou duodenite, jejunite e ileíte para formas localizadas e colite para o intestino grosso. É comum ter associação com gastrite e esofagite devido à refluxo enterogástrico e gastroesofágico como consequência da inflamação intestinal e da êmese crônica.  O tipo predominantemente de infiltrado inflamatório também é mencionado nos laudos, sendo o tipo   linfocítico-plasmocitário o mais comum.  Menos frequentemente vêm os tipos eosinofílicos, neutrofílicos e granulomatosos (histiócitos-macrófagos) a piogranulomatosos (neutrófilos e macrófagos). O tipo de infiltrado inflamatório não costuma ter relação com a resposta terapêutica. A importância da biopsia intestinal é de ajudar na exclusão de causas infecciosas e neoplásicas, de confirmar o caráter inflamatório da doença e dar respaldo para o emprego de imunossupressores nos casos que não responderem as outras intervenções como, pelo menos, duas a três tentativas de dietas diferentes (DUPOUY-MANESCAU et al., 2024).

A inflamação pode ser difusa tanto no intestino delgado como no grosso ou predominantemente em alguns segmentos gastrointestinais específicos. O duodeno é um dos mais afetados em pacientes com êmese como principal manifestação clínica. Pacientes com envolvimento do intestino delgado tendem a apresentar diarreias mais volumosas e perder peso quando os sinais são persistentes e contínuos.  Pacientes com acometimento do intestino grosso costumam defecar várias vezes ao dia pequenos volumes por episódio e com muito muco e presença de hematoquezia. Sinais de dor abdominal, cólicas com aumento de borborigmos são comuns podendo desencadear distúrbios comportamentais de ansiedade e alotrofagia (ALLENSPACH & MOCHEL, 2022).

Existem dois subgrupos no universo das enteropatias crônicas caninas que precisam ser destacados.

O primeiro são as enteropatias perdedoras de proteínas em que esses pacientes apresentam hipoalbuminemia por perda intestinal de proteínas devido a inflamação grave, ulceração, hemorragia e/ou linfangiectasia intestinal difusa. São pacientes com má absorção grave, perda de massa muscular, múltiplas deficiências nutricionais, diarreia e frequentemente ascite e edemas devido a hipoalbuminemia severa (<1,5 g/dl). A diarreia pode não ser aparente em alguns casos o que leva o clínico a confundir o quadro com outras doenças que cursam com ascite. Portanto a biopsia intestinal é indicada precocemente na abordagem diagnóstica para reconhecer a doença com suas principais alterações e diferenciar de causas neoplásicas. Há uma forte predileção racial para Yorkshire Terrier, mas pode acometer outras raças e animais sem raça definida (ALLENSPACH & MOCHEL, 2022).

O segundo subgrupo de destaque é a colite granulomatosa em braquicefálicos, principalmente no Bulldog Francês. Doença também chamada de colite ulcerativa histiocítica em referência ao predomínio de macrófagos na biopsia. Na coloração especial PAS revela granulação citoplasmática bem evidente nos histiócitos (macrófagos teciduais). Técnicas de hibridização in situ revelam bactérias no interior dessas células. A doença acomete cães jovens na maioria dos casos, começando muitas vezes a sintomatologia antes de 1 ano de idade. A biopsia do reto e cólon é indicada para complementação diagnóstica. Diante da alta suspeição desta doença, recomenda-se além das biopsias para histopatológico, biopsias diretamente das lesões para cultura e antibiograma da amostra tecidual. Escherichia coli enteroinvasiva multirresistente é frequentemente isolada nesses pacientes e o tratamento longo com antibióticos (2 a 3 meses) é recomendado de acordo com o resultado do teste de sensibilidade antimicrobiana. Pacientes que já receberam antibióticos previamente por curtos períodos tornam-se geralmente mais refratários ao tratamento e resistentes a maioria dos antibióticos (ALLENSPACH & MOCHEL, 2022).

O manejo nutricional tem papel primordial no tratamento das doenças intestinais. Em cerca de 2/3 dos casos de enteropatias crônicas há resposta positiva a dieta sendo o alimento o protagonista no tratamento. Nos demais casos, a dieta atua como coadjuvante em conjunto com fármacos e outras medidas (KATHRANI, 2021).

A resposta favorável a alimentos pode estar associada a diversos fatores:

1. O paciente realmente tem hipersensibilidade (alergia) alimentar a um componente ou componentes da dieta como as proteínas de carne bovina, de frango ou produtos lácteos. A dieta de exclusão hipoalergênica com proteínas hidrolisadas ou inéditas são as mais indicadas nessa situação.
2. A mudança da dieta contribui positivamente para o estabelecimento de uma microbiota intestinal mais saudável com boa diversidade e predomínio dos microorganismos comensais em detrimento dos patogênicos.
3. A boa relação de ômega 3, assim como de outros nutrientes funcionais como aminoácidos, vitaminas, prebióticos, pode resultar em melhoras da barreira de proteção intestinal e dos enterócitos e da própria população de microorganismos com efeitos benéficos e protetores da mucosa gerando subprodutos com ação anti-inflamatória.

A escolha da dieta ideal para cada caso representa um grande desafio na prática clínica da gastroenterologia e envolve principalmente o efeito positivo no controle da doença e aceitação por parte do paciente e tutores que tendem a acreditar mais em medicação do que no manejo nutricional. É comum realizarmos vários testes até chegar àquele tipo de alimento com melhor resultado. Espera-se resposta positiva a dieta em até duas semanas. Em alguns casos em que o paciente está com inflamação acentuada, a dieta inicialmente pode não obter o resultado esperado pela gravidade dos sinais e pela anorexia. Nesses casos, recomendamos a biopsia intestinal por endoscopia e/ou colonoileoscopia para confirmar a inflamação e sua gravidade além de outras alterações morfológicas, exclusão de etiologias infecciosas, neoplásicas e respaldar uso de imunossupressores em conjunto com a dieta se assim for necessário. Posteriormente, no paciente controlado, tentamos retirar gradativamente os imunossupressores e manter o paciente apenas com o manejo dietético (DUPOUY-MANESCAU et al., 2024).

A dieta é a modalidade terapêutica que tem maior probabilidade de controle da doença e o melhor cenário é aquele paciente que responde a dieta sem necessitar de medicações muitas vezes com efeitos colaterais importantes a longo prazo. O método de escolha da dieta é por tentativa e erro. Infelizmente não há, até o momento, nenhum marcador clínico laboratorial com valor preditivo confiável para essa escolha. As principais dietas a serem testadas com indicações, vantagens e desvantagens são apresentadas a seguir no Quadro 1 (KATHRANI, 2021).

Quadro 01 – Principais tipos de alimentos com indicações, vantagens e desvantagens para manejo nutricional de cães com enteropatias crônicas.

As enteropatias crônicas constituem hoje uma das principais causas de atendimento veterinário na gastroenterologia. É uma doença muito heterogênea na sua apresentação clínica e gravidade. O manejo nutricional é indicado para todos os pacientes e em média pode resultar em controle da doença em 2/3 dos casos. A dieta com proteínas hidrolisadas é a que tem maior probabilidade de sucesso a longo prazo. O uso da dieta é a principal e menos agressiva forma de tratamento nas enteropatias crônicas. Porém, há casos que deve ser usada em conjunto com os fármacos anti-inflamatórios/imunossupressores e moduladores de microbiota intestinal.